Na het nogal tegenvallende remdesivir – in medische, niet in financiële zin natuurlijk – is er nu een antiviraal middel met wellicht relevante activiteit tegen covid: nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid). Eind augustus was het in Nederland nog niet te krijgen, vanwege iets met formaliteiten of geld – dat werd niet helemaal duidelijk. Fabrikant en overheidsinstanties wezen naar elkaar als verantwoordelijke, en in nieuwsitems maakten collega’s zich er druk over.
Welkom in mijn wereld, dacht ik, die van de infectieziekten, waarin essentiële middelen wel vaker plots niet verkrijgbaar zijn. In diezelfde week consulteerde een collega me bijvoorbeeld over een patiënt met een pyelonefritis door een resistente bacterie. De enige orale optie was ceftibuten, maar dat bleek weer eens niet leverbaar: een terugkerend probleem sinds het patent ervan verliep. De behandeling moest dus intraveneus gebeuren. Aan het ceftibutengebrek is echter nog nooit een nieuwsitem gewijd, en ook niet aan de recente problemen met verkrijgbaarheid van doxycycline, benzylpenicilline of mupirocine.
Namens de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) nam ik het afgelopen jaar deel aan een werkgroep die VWS moet adviseren welke van de (iets meer dan honderd) antimicrobiële middelen in het Nederlandse therapeutische arsenaal geclassificeerd dienen te worden als ‘essentieel’. Oftewel: welke zijn nodig om patiënten optimaal te behandelen, inclusief die patiënten met minder voorkomende of resistente infecties, en zo mogelijk met ook orale opties? Het antwoord: bijna allemaal. Weinig verwonderlijk als je bedenkt dat we ruim 1500 humane pathogenen kennen, plus nog eens allerlei resistente subtypes.
Farmaceuten vinden ons land niet interessant genoeg om voor een handelsvergunning te betalen
Eén oorzaak van de niet-verkrijgbaarheid is dat er inderdaad onvoldoende van gemaakt wordt: problemen in fabrieken of toeleveringsketens, bedrijven die de marge te laag vinden om het te blijven produceren, of fabrikanten die failliet gaan. Dat laatste was het geval bij flucytosine, een middel tegen gist in je hersenen: opeens bestond het niet meer. In arren moede is een Nederlandse bereidingsapotheek het ten slotte gaan maken.
De tweede belangrijke oorzaak is dat farmaceuten ons land niet interessant genoeg vinden om voor een handelsvergunning te betalen. Dan is er genoeg van dat middel in de landen om ons heen, maar mag het slechts op artsenverklaring worden ingevoerd. Voorraden aztreonam (tegen resistente bacteriën) of paromomycine (tegen amoebendysenterie) aanhouden zonder de juiste papierwinkel kan tienduizenden euro’s boete opleveren. Per patiënt op artsenverklaring invoeren leek dit jaar ook te gaan gebeuren met cotrimoxazol, dat hier opraakte. Slechts met een speciale ontheffing van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) mochten we het ten slotte inslaan in obscure pariastaten zonder regelgeving, zoals Frankrijk en Duitsland. Cotrimoxazol is werkelijk onmisbaar voor ernstig immuungecompromitteerden; hier dreigen de Nederlandse regels rondom handelsvergunningen patiënten dus beter te beschermen dan gezond voor ze is.
Nirmatrelvir/ritonavir is zo winstgevend dat men ervoor adverteerde nog voor het geregistreerd werd, daardoor komt het vast goed met de verkrijgbaarheid. Misschien is het zelfs al goedgekomen op het moment dat u deze column leest. Beter maken we ons zorgen om de ruim honderd goedkope antimicrobiële middelen waar u nóóit reclame voor ziet.
Bron: Medischcontact.nl